Η Ιστορία του placebo

placebo 1. A substance with no medicinal properties which causes a patient to improve because of his belief in its efficacy. 2. (Experimental) A substance administered to a control group in an experiment in which the experimental group receives a drug in order to eliminate the effect of the act of administering the drug.

—Wolman, Dictionary of Behavioral Science.



Η ιστορία του εικονικού φαρμάκου (placebo) ξεκινάει από την Αρχαία Ελλάδα. Ο μεγάλος έλληνας ιατρός των ελληνιστικών χρόνων, ο Γαληνός, ήταν ο πρώτος παρασκευαστής φαρμακοτεχνικών μορφών. Ο Γαληνός παρατήρησε ότι τα φάρμακα που χορηγούσε, προκαλούσαν ίαση της νόσου περισσότερο σε εκείνους τους ασθενείς που τον εμπιστεύονταν, σε σχέση με εκείνους που δεν τον εμπιστεύονταν. Την παρατήρηση αυτή του Γαληνού, φαίνεται ότι την γνώριζε ο Παράκελσος, ο ιδρυτής της Ιατροχημείας που τον 16ο αιώνα μ.Χ έλεγε: « Θα πρέπει να γνωρίζετε ότι η θέληση είναι ένα ισχυρό βοήθημα (powerful adjuvant) των φαρμάκων.
Η λέξη όμως placebo εμφανίζεται για πρώτη φορά στην λατινική (vulgare) μετάφραση της Βίβλου από τα ελληνικά, και συγκεκριμένα σε μια κακή μετάφραση (!) του ψαλμού 116-9 του Δαυίδ. Στο στίχο 9, η φράση θελω περιπατει ενωπιον του Κυριου μεταφράζεται ατυχώς με το ρήμα (σε χρόνο μέλλοντα) placebo, που σημαίνει «θα ευχαριστήσω». Η λέξη placebo λοιπόν έμελλε να παίξει το ρόλο του «ψυχολογικού» παράγοντα που ευχαριστεί τον ασθενή παρά τον θεραπεύει πραγματικά.
Σιγά, σιγά, στους νεότερους η έννοια της εικονικής θεραπείας αρχίζει να μπαίνει στο μυαλό των ερευνητών. Ένας από τους πρωτοπόρους αυτούς ερευνητές που η φαρμακευτική η Χημεία και η Ιατρική του χρωστούν πολλά, ήταν ο Φλαμανδός Johann Baptista Van Helmont (1579 – 1644). O Χέλμοντ ήταν ένας από τους κυριότερους συντελεστές της μετατροπής της Αλχημείας στη Χημεία. Ήταν αυτός που πρώτος καθιέρωσε τη χρήση του ζυγού στις μετρήσεις των βαρών στις χημικές αντιδράσεις, και ήταν αυτός που καθιέρωσε τον όρο «Αέριο».
Ο Χέλμοντ που εξασκούσε επίσης το επάγγελμα του ιατρού, διαφωνώντας με τις φαρμακευτικές και θεραπευτικές τακτικές των «Γαληνιστών», εξέδωσε μια λίβελο ενάντια στις μεθόδους τους, αναφωνώντας: Ας κάνουμε λοιπόν το εξής πείραμα: «Ας βγάλουμε από τα νοσοκομεία 200 ή 500 φτωχοδιαβόλους που πάσχουν από πυρετούς και πλευρίτιδες. Ας τους χωρίσουμε σε 2 μισά, αφήνοντάς τους να κάνουν κλήρωση για να βρουν σε ποια ομάδα θα πάνε. Η μια ομάδα θα είναι η δικιά μου και η άλλη η δικιά σας. Εγώ θα τους θεραπεύσω χωρίς να τους βγάλω το αίμα και χωρίς να τους κάνω κλύσματα και εκκενώσεις. Εσείς θα κάνετε αυτό που ξέρουμε ότι κάνετε. Στο τέλος θα δούμε ποιος θα γεμίσει τις περισσότερες θέσεις στα νεκροταφεία»...
Δυστυχώς, οι οπαδοί του Γαληνού δεν αντέδρασαν στην πρόκληση του Helmont, και οι τεχνικές της αιμορραγίας και των εκκενώσεων συνεχίστηκαν για 2 ακόμη αιώνες. Επίσης, η τεχνική που πρότεινε ο Helmont, που ήταν ο πρόγονος των κλινικών δοκιμών, δεν ακολουθήθηκε.
Όμως η πρόοδος των επιστημών είχε πάρει την ανιούσα. Η Ιατρικη προοδευσε. Η φαρμακευτική προόδευσε, η βιολογία προόδευσε, και οι παρατηρήσεις για φαινόμενα και γεγονότα αυξάνονταν. Μαζί με αυτά όμως αυξανόταν και ο τσαρλατανισμός: Ούρα αγελάδας που θεράπευαν, αίμα από ζώα που έδινε ζωή, μυστηριώδη βότανα, ζώα και χημικές ενώσεις ήταν στην καθημερινή ζωή των παρά- επιστημών.
Ένα από τα φαινόμενα ήταν ο λεγόμενος «ζωικός μαγνητισμός», ο οποίος δήθεν θεράπευε από διάφορες νόσους. Στη Γαλλία του 18ου αιώνα, ήταν τέτοιος ο θόρυβος από τη δήθεν ανακάλυψη αυτή, που ο μοιραίος βασιλιάς της Γαλλίας Louis XVI κάλεσε το 1784 διάσημους επιστήμονες να του απαντήσουν εάν το φαινόμενο της «θεραπείας» με μαγνητισμό ήταν επιστημονικά σωστό ή λάθος.
Πρόεδρος της επιστημονικής επιτροπής του Λουδοβίκου ήταν ο Βενιαμίν Φραγκλίνος, και ανάμεσα στα μέλη της ήταν ο Antoine Lavoisier, o J. Bailly και ο J. Guillotin, o εφευρετης της Γκιλοτινας από την οποια εμελε να εκτελεστει αργοτερα ο Lavoisier .Η εμπιστοσυνη του Φραγκλινου προς τον Lavoisier ειταν πολύ μεγαλη, γιατι ο Lavoisier κατασκευαζε την πυριτιδα που χρησιμοποιηθηκε για την Ανεξαρτησια των Αμερικανων από τους Αγγλους, που ηταν και η αφορμη για την γνωριμια των δυο ανδρων.
Ο Βενιαμίν Φραγκλίνος, κατόπιν συζήτησης με τον Lavoisier, έθεσαν σαν στόχο της Επιτροπής «να εξεταστεί εάν το αποτέλεσμα της θεραπείας του μαγνητισμού είναι επιστημονικά ορθό ή βασίζεται σε «οπτασίες του μυαλού». Στην έρευνα που επακολούθησε σε άλλους ανθρώπους έλεγαν ότι τους έκαναν θεραπεία με μαγνητισμό και σε άλλους δεν το έλεγαν. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι οι άνθρωποι στους οποίους ειπώθηκε ότι έπαιρναν μαγνητισμό έδειξαν βελτίωση, ενώ σε αυτούς που δεν ειπώθηκε, δεν έδειξαν καμία.
Όταν ο Λουδοβίκος ρώτησε την επιτροπή για τα αποτελέσματα, ο Βενιαμίν απάντησε: « Όλα αυτά που ακούτε για μαγνητισμένο νερό και μαγνητισμένα δέντρα, είναι απλά placebo»!( Franklin et al. 1785). Την ίδια χρονιά, εμφανίζεται η λέξη placebo για πρώτη φορά σε ιατρικό λεξικό, εννοώντας την εικονική θεραπεία.
Από το 1800 και μετά οι ερευνητές στο χώρο του φαρμάκου, άρχισαν να εφαρμόζουν τις απλές- τυφλές κλινικές δοκιμές των φαρμάκων. Στις δοκιμές αυτές, ζητούσαν από τους φαρμακοποιούς να τους φτιάξουν σε διαφορετική συσκευασία, αλλά με την ίδια πάντα εμφάνιση, τόσο τα πραγματικά, όσο και τα εικονικά (placebo) φάρμακα. Στη συνέχεια, ο ιατρός έδινε σε άλλους ασθενείς το πραγματικό φάρμακο και σε άλλους το placebo. Οι ασθενείς όμως δεν γνώριζαν αν παίρνουν το πραγματικό ή το εικονικό φάρμακο.
Για τους φαρμακοποιούς, η διαδικασία της παραγωγής placebo ήταν αρχικά εξαιρετικά δύσκολη λόγω ακριβώς του ότι το placebo θα έπρεπε να είναι ακριβώς ίδιο στην εμφάνιση με το πραγματικό φάρμακο. Φανταστείτε λοιπόν, πόση τέχνη έπρεπε να κατέχει ο φαρμακοποιός για να πετύχει λόγου χάριν το ίδιο χρώμα, χωρίς να χρησιμοποιήσει τοξική ουσία! Όμως η φαρμακευτική ωφελήθηκε πολύ απ’ την εκμάθηση παρασκευής placebo, διότι, αφενός μεν οδηγήθηκε στην ανακάλυψη νέων ουσιών, είτε φαρμακολογικά ενεργών, είτε εκδοχών, αφετέρου δε, βελτιώθηκε η τεχνογνωσία παρασκευής των φαρμάκων, αφού έπρεπε να βρεθούν μέθοδοι ενσωμάτωσης των ουσιών στα παρασκευάσματα του placebo.
Στα τέλη του 19ου αιώνα πολλές νέες ασθένειες είχαν ανακαλυφθεί και προσδιοριστεί (όπως π.χ οι λοιμώξεις) χάρη στην ύπαρξη καλύτερων διαγνωστικών μέσων. Ταυτόχρονα, πάρα πολλά ανόργανα και οργανικά φάρμακα ετοιμάζονταν να μπουν στην κλινική πράξη. Οι φαρμακολόγοι όμως που τα δοκίμαζαν πολλές φορές, λόγω ηθικών φραγμών διέπρατταν ένα μεγάλο σφάλμα: Επέλεγαν σε ποιους ασθενείς θα δώσουν το πραγματικό φάρμακο και σε ποιους το placebo. Το αποτέλεσμα ήταν να κυκλοφορήσουν πολλά φάρμακα αμφιβόλου αποτελέσματος, και να επακολουθήσουν πολλές καταγγελίες εναντίον των φαρμακοποιών για κακή παρασκευή του φαρμάκου που είχαν ακούσει ότι «έσωζε ζωές».

Τότε εμφανίστηκε ένας Ψυχίατρος, ο W.H.R Rivers που έδωσε τη λύση:
Διπλή- τυφλή- μελέτη! Να μη γνωρίζει δηλαδή ούτε ο Ιατρός, ούτε ο ασθενής το ποιος παίρνει το πραγματικό και ποιος το εικονικό φάρμακο. Μόνο ο φαρμακοποιός θα το γνώριζε και μέσω αυτού, ένας ανεξάρτητος ερευνητής. Ο Rivers δημοσίευσε το 1907 την πρώτη τέτοια μελέτη, για την «επίδραση της αιθυλικής αλκοόλης στην κάματο». Έτσι, από την δεκαετία του 1920 αρχίζουμε να βλέπουμε στην βιβλιογραφία, διπλές- τυφλές- μεθόδους μελέτης φαρμάκων. Τα αποτελέσματα των μελετών αλλάζουν δραματικά την ύλη της Φαρμακοποιίας στην μια χώρα μετά την άλλη. Σ’ αυτό συνέλαβε πολύ η τελειοποίηση της μεθόδου που έγινε από τον φαρμακολόγο Harry Gold.
Ωστόσο, ένα ακόμη λάθος στον τρόπο της διεξαγωγής των μελετών εξακολούθησε να υπάρχει: Οι ερευνητές ενώ δεν μπορούσαν να ξεχωρίσουν πια, το πραγματικό φάρμακο από το placebo, φαίνεται ότι έκαναν διαχωρισμούς στο ποιος ασθενής θα καταταχθεί στη μία ομάδα και ποιος στην άλλη, ίσως με την ελπίδα ότι οι πιο αδύναμοι θα πέσουν στο πραγματικό και οι λιγότερο αδύναμοι στο placebo. Άλλες πάλι φορές, η μία ομάδα ήταν μόνο άνδρες και οι άλλη μόνο γυναίκες. Ή ακόμη, μπορούσε κανείς να δει λευκούς στη μία ομάδα και μαύρους στην άλλη κ.ο.κ.
Την λύση του προβλήματος την έδωσε ο Bradford Hill: Τυχαιοποίηση (randomization). Οι ασθενείς επιλέγονταν να μπουν στη μία ομάδα ή στην άλλη με τυχαιοποιημένο τρόπο, αλλά έτσι που και οι δύο ομάδες να έχουν πανομοιότυπα χαρακτηριστικά (π.χ ως προς το φύλο, την ηλικία, την εθνολογία, τη βαρύτητα της νόσου κλπ).
Η πρώτη διπλή- τυφλή- τυχαιοποιημένη μελέτη έγινε το 1947 και ήταν η πρώτη κλινική δοκιμή της Στρεπτομυκίνης εναντι του Placebo που δημοσιεύτηκε στο British Medical Journal εκείνης της εποχής. Ωστόσο, λόγω ηθικών φραγμών που υπήρχαν από τη μία μεριά για την χρήση του placebo όσο και του αυξανόμενου κόστους των κλινικών ερευνών που πλέον για να είναι αξιόπιστες θα έπρεπε να έχουν και περισσότερους ασθενείς, η τεχνική της «διπλής- τυφλής τυχαιοποιημένης και ελεγχόμενης με placebo» τεχνικής, έπρεπε να παλέψει για να επιβιώσει.
Το έργο αυτό το ανέλαβε ο H.K. Beecher, ο θεμελιωτής της μετά- ανάλυσης στην κλινική έρευνα των φαρμάκων. Ο Beecher ανάλυσε πάνω από 25 μελέτες και βρήκε ότι περίπου το 1/3 των ασθενών αυτών είχε βελτιωθεί χάρη στο «φαινόμενο placebo». Αυτό οδήγησε στην επαναξιολόγηση δεκάδων φαρμάκων και τον προσεκτικότερο σχεδιασμό των μελετών.
Από την άλλη μεριά, το placebo, που στον 20ο αιώνα αποτελεί στην ουσία το σύνολο των εκδόχων απλά του φαρμάκου, βρέθηκε ότι δεν είναι τόσο αθώο όσο φαινόταν. Βρέθηκε δηλαδή, ότι κάποια έκδοχα έχουν φαρμακολογική δράση, ενώ κάποια άλλα εμφανίζουν ανεπιθύμητες ενέργειες.
Στο μεταξύ, με την έλευση της βιοτεχνολογίας, αναμένεται να γίνει πιο προκλητική, πιο πολυδύναμη αλλά και πιο αυστηρή η διαδικασία κλινικών δοκιμών των φαρμάκων. Νέοι παράγοντες από το χώρο της Φαρμακοοικονομίας έρχονται να προστεθούν στις μελέτες.
Εμείς οι Φαρμακοποιοί, είτε βρισκόμαστε στα φαρμακεία, είτε στο νοσοκομείο, είτε στις δημόσιες υπηρεσίες, είτε στις εταιρίες, κατέχουμε το επάγγελμα του κατεξοχήν ειδικού επιστήμονα στο φάρμακο ( Remington, 1997) και για το λόγο αυτό οφείλουμε να παρακολουθούμε αυτές τις εξελίξεις από κοντά. Διαφορετικά θα κινδυνεύουμε να ανήκουμε στα placebo επαγγέλματα.