26/5/09

Ιστορία της φαρμακοοικονομίας





…αν κάποιος αρρώσταινε δεν είχε κανένα φάρμακο να πιει, να φάει, να αλειφθεί. Χωρίς αντίδοτο μαράζωνε, πριν έρθω εγώ, ο Προμηθέας, να τους δείξω πώς να αναμειγνύουν ακίνδυνα φάρμακα που τις αρρώστιες όλες θεραπεύουν….

Αισχύλου, Προμηθεύς Δεσμώτης

Κάπως έτσι ξεκίνησε τη δημόσια ζωή του η ανακάλυψη που ονομάζεται φάρμακο: Με σύγκρουση μεταξύ αυτού που το έχει στα χέρια του (θεραπευτής) και εκείνου που πρέπει να το λάβει (θεραπευόμενος). Το φάρμακο έχει την ιδιότητα να μετατρέπει το θεραπευόμενο σε θεραπευμένο, και το γεγονός αυτό γρήγορα προσέδωσε στο φάρμακο αξία.





Η μάχη για την πρόσβαση στο φάρμακο





Ο Αισχύλος στον Προμηθέα δεσμώτη μας περιγράφει γλαφυρά την κοινωνική συνιστώσα της αξίας του φαρμάκου: Το φάρμακο δίνει αξία σε εκείνον που το έχει στην κατοχή του και όχι σε εκείνον που πρέπει να το λάβει. Εκείνος που το έχει στην κατοχή του, είναι και εκείνος που αποφασίζει σε ποιόν θα το δώσει. Με σημερινή ορολογία, θα ονομάζαμε το φαινόμενο αυτό ως ανισότητα στην πρόσβαση (access) του φαρμάκου.



O ισχυρός της εποχής που περιγράφει ο Αισχύλος ήταν οι θεοί, και αντ’αυτών το ιερατείο που αποφάσιζε το ρυθμό διάχυσης της τεχνογνωσίας του φαρμάκου στους κοινούς θνητούς. Ο συντηρητικός και θεοσεβούμενος Αισχύλος περιέγραψε μέσα από το μύθο του Προμηθέα μια πραγματικότητα που συνέβαινε στα χρόνια που ακολούθησαν τους Περσικούς πολέμους: Την ανεξαρτητοποίηση της Ιατρικής, και κατά συνέπεια της φαρμακοθεραπείας από το Ιερατείο. Το τελειωτικό χτύπημα το έδωσε ο Ιπποκράτης θέτοντας τις βάσεις για την επιστημονική ιατρική (evidence based medicine). Ο Ιπποκράτης έδωσε αξία στην ιατρική συσχετίζοντας την με τον άνθρωπο και όχι με τους θεούς:

«Εκεί που υπάρχει αγάπη για τον άνθρωπο, υπάρχει και η αγάπη για την ιατρική τέχνη».






Η γέννηση της φαρμακοοικονομίας




Στα βιβλία που έγραψε ο Ιπποκράτης μεταξύ άλλων έθεσε τις βάσεις για τη διερεύνηση των κοινωνικών διαστάσεων της ασθένειας για να έρθουν μετά από 25 αιώνες οι οικονομολόγοι της υγείας και να χρησιμοποιήσουν τα εργαλεία της οικονομικής ανάπτυξης προκειμένου να μελετήσουν τις κοινωνικο-οικονομικές διαστάσεις της υγείας και του συστήματος υγείας (Υφαντόπουλος, 2006).
Ο Ιπποκράτης γνώριζε καλά ότι η εξάσκηση της Ιατρικής στα χέρια πολλών θα οδηγούσε σύντομα σε «διαφορετικές Ιατρικές» λόγω των πολλών διαφορετικών θεραπευτικών χειρισμών του ασθενή. Έτσι, στο έκτο βιβλίο των επιδημιών, δεν διστάζει και δεν παραλείπει να αναφέρει την ανάγκη ανάπτυξης μεθοδολογίας στην οργάνωση της περίθαλψης των ασθενών. Η συγκεκριμένη άποψη του Ιπποκράτη στο βιβλίο αυτό (περι τον νοσέοντα οικονομίην» θεωρείται ο θεμέλιος λίθος της επιστήμης της φαρμακοοικονομίας.
Η μεταβολή της Ιατρικής από θεοκρατική σε ανθρωποκεντρική, φαίνεται ότι της επέτρεψε μεταξύ άλλων να χρησιμοποιηθεί ως μονάδα μέτρησης αξιών: Ο Ξενοφώντας στον Οικονομικό προσπαθεί να αποδείξει ότι η νεοσύστατη επιστήμη της οικονομίας έχει υπόσταση και αξία, επειδή μπορεί να συγκριθεί με την αξία της Ιατρικής:

….Ήκουσα δε ποτέ αυτού και περί οικονομίας τοιάδε διαλεγόμενου. Ειπέ μοι έφη ω Κριτόβουλε, άρα γε η οικονομία επιστήμης τινός όνομα εστίν ώσπερ η Ιατρική…..



Οι συγκρούσεις για την για την πρόσβαση στο φάρμακο



Η τεράστια κοινωνική συνιστώσα της αξίας του φαρμάκου, κατέρρευσε εν ριπή οφθαλμού με την έλευση του Χριστιανισμού. Και τούτο διότι σύμφωνα με τη Χριστιανική παράδοση, ο Χριστός θεράπευσε τους ανθρώπους χωρίς να χρησιμοποιήσει φάρμακα. Γι αυτό και οι πρώτοι Χριστιανοί θεωρούσαν αμαρτία τη λήψη φαρμάκων διότι θεωρήθηκε ως έλλειμμα πίστης σε Αυτόν.
Έτσι, το φάρμακο έμελλε να συγκρουστεί για άλλη μια φορά με τη θρησκεία στο όνομα της κοινωνικής του αξίας. Το φάρμακο όμως κατάφερε να νικήσει στη σύγκρουση αυτή με τη βοήθεια του Μ. Βασιλείου, ο οποίος με τη θεολογική του συμβολή έδωσε τη λύση στην ηθική αποδοχή της λήψης φαρμάκων: Εφόσον η ζωή του ανθρώπου ανήκει στο Δημιουργό του, απαγορεύεται να την απολέσει. Ο ίδιος ο Δημιουργός έδωσε στον άνθρωπο τα φυτά για να τα εκμεταλλεύεται. Συνεπώς, η λήψη φυτών (δρογών) για τη διάσωση της ζωής του ανθρώπου αποτελεί θεάρεστο έργο. Ο ίδιος ο Μ. Βασίλειος προώθησε την ιδέα του ιδρύοντας τα πτωχεία τα οποία είναι τα πρώτα Νοσοκομεία με τη δομή που σήμερα έχουμε κατά νου. Την ίδια στιγμή μαζί με τους υπόλοιπους πατέρες της εκκλησίας μας, περιγράφει τα κοινωνικά και οικονομικά προβλήματα της εποχής του, και διατυπώνει τις δοξασίες του για την εργασία και την κατανομή των αγαθών. Τα πτωχεία όμως δημιούργησαν για άλλη μια φορά ανισότητα ως προς την πρόσβαση στο φάρμακο διότι εκεί κατάφευγαν οι χριστιανοί και όχι οι Εθνικοί: Οι Ρωμαίοι δεν πίστευαν τόσο στην ατομική ιατρική όσο στη δημόσια υγιεινή. Οι περισσότεροι ιατροί ήταν Έλληνες οι οποίοι είχαν στο μεταξύ εκχριστιανιστεί. Έτσι, η τεχνογνωσία του φαρμάκου και επομένως η κοινωνική του αξία βρισκόταν στα χέρια των χριστιανών.





Η πρώτη φαρμακοοικονομική ενέργεια: Η νομική θέσπιση του επαγγέλματος του φαρμακοποιού





Και ενώ με την επικράτηση του χριστιανισμού, αποκαταστάθηκε η κοινωνική αξία του φαρμάκου, μια άλλη σφοδρή σύγκρουση έμελλε να το ταλαιπωρήσει απειλώντας την ίδια του την ύπαρξη. Πρόκειται για τη σύγκρουση για την επιστημονική συνιστώσα της αξίας του φαρμάκου. Η σύγκρουση αυτή ήταν εξαιρετικά δομημένη: Το φάρμακο για να αποκτήσει αυτούσια επιστημονική αξία έπρεπε να απομακρυνθεί από τη σκιά που το κάλυπτε: Τη σχέση μεταξύ θεραπευτή και θεραπευόμενου η οποία ήταν βασισμένη επάνω σε μία φαινομενικά διαφορετική αξία: Την οικονομική. Η οικονομική αξία του φαρμάκου δεν ήταν τίποτα περισσότερο από το άθροισμα της κοινωνικής και της επιστημονικής συνιστώσας του, και αυτό το γνώριζαν πολύ καλά οι ιατροί του Μεσαίωνα. Το 1371, ο βασιλιάς Φρειδερίκος Β της Σικελίας & κάτω Ιταλίας αντιλήφθηκε το «χάρισμα» αυτό των ιατρών: Χρέωναν τους ασθενείς τους τόσο για τη διάγνωση όσο και για την παρασκευή του φαρμάκου. Έτσι, ήταν πολύ εύκολο για το γιατρό να διαγνώσει ψευδώς κάποιον ως ασθενή , ούτως ώστε να του συνταγογραφήσει φάρμακο το οποίο ο ίδιος το παρασκεύαζε, και αμειβόταν γι αυτό!




Ο Φρειδερίκος ο Β με νομοθετικό διάταγμα διαχωρίζει το επάγγελμα του ιατρού από το επάγγελμα του φαρμακοποιού απαγορεύοντας στους φαρμακοποιούς να διαγνώσκουν και στους ιατρούς να παρασκευάζουν φάρμακα. Έτσι, η νομιμοποίηση του επαγγέλματος του φαρμακοποιού ήταν η πρώτη σοβαρή ιστορικά φαρμακοοικονομική ενέργεια.





Η πολιτική αριθμητική του φαρμάκου




Στα χέρια πια των φαρμακοποιών, το φάρμακο σταδιακά άρχισε να απαλλάσσεται από το άγχος της σωστής παρασκευής, και σε αυτό συνέβαλε η δημοσίευση των πρώτων φαρμακοποιιών. Πάραυτα η επιστημονική του αξία εξακολουθούσε να βάλλεται τόσο από τη σύγκρουση του με ξεπερασμένες θεραπευτικές μεθόδους, όσο και από την λανθασμένη του χρήση από τους ιατρούς. Η μάχη αυτή έμελλε να είναι εξαιρετικά σφοδρή λόγω του γεγονότος ότι το φάρμακο θα έπρεπε να συγκρουστεί με το χειρότερο του εαυτό: Το placebo. Η σύγκρουση αυτή ξεκίνησε το 1630 από τον άνθρωπο που ανακάλυψε τον αναλυτικό ζυγό: Τον J.B. Von Helmont (1579-1644).


Στο κλασσικό του σύγγραμμα Oriatrike, o Helmont προκάλεσε τους κομπογιαννίτες να συγκρίνουν την αποτελεσματικότητα των μεθόδων τους με τις δικές του, ως προς την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια, αποτελώντας στην ουσία τον πρόδρομο της δημιουργίας εναλλακτικών λήψεων αποφάσεων στο χώρο της θεραπευτικής (decision trees).
Τις απόψεις του Helmont φαίνεται ότι τις γνώριζε ένας έξοχος επιδημιολόγος & οικονομολόγος, ο William Petty (1623-1687). Επηρεασμένος από τη σκέψη Bacon, εισήγαγε την πειραματική έρευνα στην επιστήμη (πολιτική αριθμητική). Αναγνώριζε ωστόσο την αδυναμία διεξαγωγής ελεγχόμενων πειραμάτων στις κοινωνικές επιστήμες.
Στο σύγγραμμα του de Verbum Sapienti, παρουσιάζει μια διεπιστημονική και συνάμα ολιστική προσέγγιση των θεμάτων υγείας. Ο Petty χρησιμοποίησε την πολιτική αριθμητική σε συνδυασμό με τη στατιστική την επιδημιολογία και την οικονομία, για να καταγράψει την κατάσταση υγείας και τις συνθήκες διαβίωσης στο Λονδίνο, συγκρίνοντας το με το Παρίσι ως προς τα θέματα αυτά.



Η σύγκρουση για την επιστημονική αξία του φαρμάκου








Λίγο αργότερα, στο Προεπαναστατικό Παρίσι, το φάρμακο θα κερδίζει την πρώτη του μάχη με το placebo: Θορυβημένος από τα παράπονα των υπηκόων του για τη δράση των μαγνητιστών (ισχυρίζονταν ότι θεραπεύουν τον πόνο με τη χρήση μαγνητών) ο Λουδοβίκος ανέθεσε σε μια επιστημονική & οικονομική επιτροπή την εκπόνηση μελέτης αποτελεσματικότητας των μαγνητιστών. Η επιτροπή απαρτιζόταν από τον πρεσβευτή των ΗΠΑ στη Γαλλία και φυσικό επιστήμονα Benjamin Franklin (πρόεδρος) τον χημικό Antoine Lavoisier (οικονομικός επίτροπος) και τον εφευρέτη της Γκιλοτίνας Francois Guillotine (εκτελεστικός επίτροπος). Ο Φραγκλίνος ανακοινώνοντας στο Βασιλιά τα αποτελέσματα της μελέτης, χρησιμοποίησε την παροιμιώδη φράση: My Lord it is only placebo!



Η ανακάλυψη του φαινόμενου placebo υπήρξε ακρογωνιαίος λίθος στην μάχη για την ανύψωση της επιστημονικής αξίας του φαρμάκου. Προς αυτή την κατεύθυνση συνέβαλαν οι εργασίες των παρακάτω επιστημόνων:
· A. Markov: Μαθηματικός, δημιούργησε το 1886 τα μοντέλα λήψης αποφάσεων
· W.H.R Rivers: Εισήγαγε την έννοια της διπλής τυφλής δοκιμής
· Austin Bradford Hill: Εισήγαγε την έννοια της τυχαιοποίησης (randomization)





· H.K.Beecher: Ανέλυσε πάνω από 25 μελέτες και βρήκε ότι περίπου το 1/3 των ασθενών αυτών είχε βελτιωθεί χάρη στο «φαινόμενο placebo». Αυτό οδήγησε στην επαναξιολόγηση δεκάδων φαρμάκων και τον προσεκτικότερο σχεδιασμό των μελετών.





· Harry Gold: Δημοσίευσε την πρώτη διπλή τυφλή τυχαιοποιημένη μελέτη της στρεπτομυκίνης έναντι του placebo.


· Karl Pearson: Εισήγαγε την έννοια της μετα-ανάλυσης.


από τη σύγκρουση των αξιών του φαρμάκου στα οικονομικά της υγείαςΔεν νοείται φαρμακο-οικονομική αξιολόγηση του φαρμάκου χωρίς να υπάρχει η κλινική του αξιολόγηση. Οι παραπάνω επιστήμονες με την εργασία τους επανέφεραν την επιστημονική συνιστώσα της αξίας του φαρμάκου στις αντικειμενικές της διαστάσεις. Όσο για την κοινωνική συνιστώσα της αξίας του, είχαν μεριμνήσει τόσο οι πόλεμοι του 19ου και του 20ου αιώνα όσο και οι επιστημονικές του επιτυχίες στην αντιβίωση, τις καρδιοαγγειακές και τις ψυχικές παθήσεις μέσα στο πρώτο ήμισυ του 20ου αιώνα. Είχε έρθει η ώρα για την αποτίμηση της οικονομικής του αξίας μέσα στα συστήματα υγείας που χρησιμοποιούταν.
Τα συστήματα υγείας εξετάζονταν από τους οικονομολόγους με διαφορετική προσέγγιση ανάλογα με την οικονομική σκέψη την οποία πρέσβευαν. Διακρίνονται 4 σχολές:






Η σχολή των φιλελευθέρων




Σύμφωνα με τη σχολή αυτή η υγεία αποτελεί ένα ιδιωτικό αγαθό. Εκπρόσωποι της σχολής, οι Less & Jewkes.




Η σχολή των Μαρξιστών











Οι Μαρξιστές είναι οι πρώτοι που μίλησαν για το φαινόμενο της ταξικής ανισότητας στην υγεία. Κυριότερος εκπρόσωπος τους υπήρξε Ο Ivan Illich, ο οποίος χρησιμοποίησε μαρξιστική ανάλυση για να διατυπώσει τη θεωρία του για τον μονοπωλιακό έλεγχο του συστήματος υγείας από τους ιατρούς. Ο Illich υποστήριξε ότι η άσκηση της ιατρικής, ιδίως στις καπιταλιστικές χώρες έχει πάρει διαστάσεις επιδημίας την οποία ονόμασε ιατρογένεση (από τις λέξεις <ιατρός> + <γένεση>). Αναγνώρισε τρεις μορφές ιατρογένεσης: Την κλινική, την κοινωνική και την πολιτιστική. Η κάθε μία αποβλέπει στην εγκαθίδρυση και επιρροή του ιατρικού ρόλου στην κοινωνία και στο σύστημα υγείας, η οποία διαμορφώνεται στο τέλος σε ιατρικό μονοπώλιο.





Η σχολή των Κεϋνσιανών









Σύμφωνα με τη σχολή αυτή η υγεία αποτελεί ένα κοινωνικό αγαθό, και για το σκοπό αυτό θα πρέπει να υπάρχει κρατικός παρεμβατισμός που να μεριμνά για την μη-απώλεια του. Στη σχολή αυτή υπάγεται ο Brian Abel-Smith, ο οποίος υπήρξε ένας από τους πρωτοπόρους της κοινωνικής & οικονομικής σκέψης στο χώρο της υγείας. Το έργο του χαρακτηρίζεται από την διεπιστημονική προσέγγιση στην προσπάθεια για καλύτερη πρόσβαση των φτωχών στα εκάστοτε υγειονομικά συστήματα Με το έργο του, ο Brian Abel-Smith συνέβαλε ουσιαστικά στη μεταρρύθμιση των συστημάτων υγείας σε πολλές χώρες της υφηλίου.




Η σχολή των Νεοκλασσικών





Οι οικονομολόγοι της σχολής αυτής ασχολούνται με την υγεία στη βάση του νόμου της προσφοράς και της ζήτησης των αγαθών και των συντελεστών παραγωγής. Στο σημείο αυτό αξίζει να αναφερθούμε στον Νομπελίστα οικονομολόγο Kenneth Arrow του οποίου η συμβολή στα οικονομικά της υγείας υπήρξε καθοριστική. Ο Arrow χρησιμοποίησε τις μεθόδους της τόσο της Νεοκλασσικής όσο και της Κευνσιανής σχολής για να διερευνήσει τα χαρακτηριστικά της ελεύθερης αγοράς στον τομέα της υγείας, και να υποστηρίξει την ανάγκη κάποιας μορφής κρατικής παρέμβασης ώστε να επιτευχθεί ένα κοινωνικά άριστο επίπεδο:

Όταν η ελεύθερη αγορά αποτυγχάνει να επιτύχει ένα άριστο επίπεδο, η κοινωνία θα πρέπει να αναγνωρίσει το κενό αυτό, και οι κοινωνικοί θεσμοί που βρίσκονται εκτός ελεύθερης αγοράς θα πρέπει να αναπτυχθούν ώστε να γεφυρώσουν αυτό το κενό…...
American Economic Reviews, 1963




Η ανάπτυξη της εφαρμοσμένης φαρμακοοικονομίας






Η συνολική αποτίμηση των συστημάτων υγείας από τους οικονομολόγους της υγείας, δημιούργησε την ανάγκη του οικονομικού προσδιορισμού της κοινωνικής και επιστημονικής αξίας του φαρμάκου στα συστήματα αυτά. Έτσι, το 1971, ο Torrance στάθμισε την αύξηση της διάρκειας της ζωής σε σχέση με την ποιότητα της. O Torrance εισήγαγε στην ανάλυση του το δείκτη των ποιοτικώς προσαρμοσμένων ετών ζωής (QALY’S). Στην ουσία ο Torrance βρήκε ένα τρόπο για την οικονομική αξιολόγηση της χρησιμότητας ενός φαρμάκου. (Με τον όρο χρησιμότητα ορίζεται η ικανότητα ενός αγαθού ή μιας υπηρεσίας να καλύπτει ανάγκες και να ικανοποιεί τις προτιμήσεις των καταναλωτών).
Το 1972 οι Reynel & Reynel μέσα από μία κλινική μελέτη, ανακαλύπτουν τη σχέση κόστους – οφέλους δίνοντας τον παρακάτω ορισμό: Συμφέρουσα, ονομάζεται μία θεραπευτική παρέμβαση της οποίας το όφελος σε χρηματικό κέρδος είναι μεγαλύτερο από το κόστος της.
Το 1978, οι φαρμακοποιοί McGhan, Rowland, και Bootman για να αξιολογίσουν τα διαφορετικά δοσολογικά πρωτόκολλα των αμινογλυκοσιδών στην αντιμετώπιση ασθενών με σοβαρά εγκαύματα, εισήγαγαν τις έννοιες της σχέσης κόστους-οφέλους (cost–benefit) & κόστους –αποτελεσματικότητας του φαρμάκου. (cost-effectiveness) Τα αποτελέσματα της μελέτης τους δημοσιεύτηκαν στο περιοδικό American Journal of Hospital Pharmacy.








Αντί επιλόγου




Σήμερα, η φαρμακοοικονομία επεμβαίνει δυναμικά από τα πρώτα στάδια της γένεσης ενός φαρμάκου. Οι φαρμακο-οικονομικές παράμετροι ενός φαρμάκου λαμβάνονται από τα κεντρικά των εταιρειών εξίσου σοβαρά με τις φαρμακοδυναμικές και φαρμακοκινητικές παραμέτρους. Ίσως τελικά η φαρμακοοικονομία ακολουθεί μια δική της σύγκρουση, ανεξάρτητη πια από τις συγκρούσεις του ίδιου του φαρμάκου: Τη σύγκρουση του caring, not only curing.
Και μόνο από το ήμισυ της λέξης (φαρμακο-) καταλαβαίνει κανείς ότι η φαρμακευτική δεν έχει τίποτε να φοβηθεί από τη φαρμακο-οικονομία. Οι φαρμακοποιοί όμως έχουν: Τον κίνδυνο να μην καταλάβουν ποτέ ότι η φαρμακοοικονομία είναι και δικό τους παιδί, και ως εκ τούτου, οφείλουν να την καταλάβουν, να την συμπεριλάβουν στις σπουδές τους και να την υπερασπίζονται. Διαφορετικά δεν θα μπορούν στο μέλλον να ισχυρίζονται ότι… η υγεία είναι κάτι πολύ σοβαρό για την αφήσουν σε οικονομολόγους να τη διαχειρίζονται. Κι ούτε θα μπορούν να αντιδράσουν βλέποντας τους οικονομολόγους της υγείας να μετατρέπονται σε placebo φαρμακοποιούς προκειμένου να τη διαχειριστούν.

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου